Oops! It appears that you have disabled your Javascript. In order for you to see this page as it is meant to appear, we ask that you please re-enable your Javascript!
ИБС Гипертония Сердечная недостаточность — новости.

ИБС Гипертония Сердечная недостаточность — новости.

Артериальная гипертензия, сердечная недостаточность — что нового? Статины!

Предложенные изменения подходов в кардиологии вроде внедрения термина «болезнь коронарных артерий» или «атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания», широкое внедрение новейших методов диагностики, обсуждение статистических показателей, оптимизация терапии — свидетельствуют о высокой эффективности современных подходов к появлению новых гиполипидемических препаратов из группы статинов.

Одним из основных вопросов внедрения современных изменений в медицинской практике является оценка реальной распространенности кардиологической патологии в Украине и мире. А значит — что нового дает статистический взгляд?

Общеизвестными являются факты мировой статистики. Так, обновленные рекомендации США свидетельствуют о 2150 пациентов, что ежесуточно умирают от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), 1 смерть регистрируется каждые 40 секунд, 1 коронарное событие — каждые 34 секунды, коронарная болезнь сердца (КХС) «ответственна» за 1 из 6 смертей, диагностируется в 635 000 больных с ежегодной новой коронарным событием и 280 000 — при повторном. Аналогично около 610 000 и 185 000 для инсультов — 1 инсульт происходит каждые 40 секунд один больной погибает за 4 минуты, в общем инсульт «отвечает» за 1 с 19 смертей. Прямые и косвенные расходы, связанные с кардиоваскулярными заболеваниями (КВЗ) и инсультом, составляют около 3126 млрд долларов США, Великобритании МСЗ «стоят» 14,4 млрд фунтов стерлингов, а в Канаде такие расходы, связанные с ССЗ и инсультом, составляют более 20,9 млрд долларов США (ежегодно — 16 000 инфарктов и 50 000 инсультов при численности населения 33 091 228 человек). Сердечная недостаточность (СН) является причиной одной из 9 смертей в США, что составляет 274 601 случай.

Согласно анализу распространенности смертности при различных формах заболеваний системы кровообращения по последним данным, представленными на Национальном конгрессе кардиологов Украины, при определении абсолютных показателей и численности населения, принятой за 45,6 млн человек, распространенность заболеваний системы кровообращения составляла 26 623 879,2, смертность — 436 444; при ишемической болезни сердца (ИБС) эти показатели равны 10 984 173,6 и 298 406,4 соответственно; заболеваемость и смертность для инфаркта миокарда (ИМ) — 61 514 и 12 266 (19,9%), что составляет смертность от ИМ по отношению к ЗСК (12 266 от 436 444) — 2,8%, а по отношению к ИБС (12 266 от 298 406) — 4,11%.

Согласно данным ESC (2013) анализ соответствующих показателей распространенности и смертности при стабильной стенокардии (Вв) для стран Европы составлял: для ежегодной смертности — от 1,2 до 2,4% годовой, нефатального ИМ — от 0,6 (RITA-2) до 2,7% (COURAGE) [13].

Анализ ситуации в Украине позволил прийти к парадоксальному выводу: как неоднократно отмечал профессор В.А. Шумаков, стабильная стенокардия составляет 2% для Европы, 5% — для США, 22% — в Украине (распространенность — 10 984 173,6). Следовательно, оценка критериев диагностики ИБС, артериальной гипертензии (АГ), СН приобретает необходимость не только с точки зрения лечения конкретного больного, но и в социальном плане.

И здесь чрезвычайно важным встает вопрос:

Что меняется в кардиологическом диагнозе?

Согласно Рекомендациям ESC (2013) для стабильных форм КХС предложена дефиниция с внедрением термина «болезнь коронарных артерий» (синоним: ишемическая болезнь сердца) как более емкого и соответствующего патогенетическим механизмам развития патологии. В современных американских рекомендациях поддержано аналогичное предложение с внедрением термина Atherosclerotic исследований cardiovascular Disease — ASCVD (синоним: атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания — ASCVD).

В распределении фибрилляции предсердий (ФП), кроме пароксизмальной (приступ не более 7 суток, обычно <48 часов и спонтанно восстанавливается до синусного ритма) и персистирующей (приступ более 7 суток) форм, появляется форма длительно персистирующей ФП — приступ длительностью более 1 года, однако принято решение о восстановлении ритма. Также активно внедряется клиническая классификация EHRA (European Heart Rhythm Association) за клиническими проявлениями у больных с ФП, по шкале оценки риска тромбоэмболических осложнений — CHA2DS2-VASc и шкале кровотечений HAS-BLED [6]. Согласно приказу МЗ Украины №384 врачами активно применяются показатели для оценки суммарного риска осложнений при артериальной гипертензии, внедрены Европейскими рекомендациями по АГ, в том числе в Украине. Вместе с тем следует признать целесообразность более широкого внедрения современных функциональных методов исследования, в том числе при Вв. Метод визуализации в современных диагностических методик предпочитает использование эхокардиографического (Эхокг) исследования с нагрузкой, радионуклидной и магнитно-резонансной стресс-визуализации, определение индекса коронарного кальция, компьютерной томографии коронарных артерий (КТКА), инвазивной коронарной ангиографии.

Активно обсуждаются возможности объективизации диагноза: собственно электрокардиография (ЭКГ) и тропонины — достаточно ли этого, коронаровентрикулография (КВГ) в Украине — диагностика или реальность лечения острого ИМ.

Согласно результатам исследования частота проведения тромболизиса в Украине составляет 526 на 1 млн граждан — существенно больше, чем среди 37 стран ESC. Однако к положительному следует отнести появление в последние годы среди средств неотложной помощи больным с ИМ метода КВГ, что ранее отсутствовала. Показатель КВГ 25 на 1 млн человек является еще недостаточным, среди 37 стран сравнения аналогичные данные также регистрируются в Саудовской Аравии и Египте, а примером следует признать Румынию, в которой произошло увеличение показателя КВГ с 20 до 221, и Польшу — увеличение КВГ от 687 до 735. Интересным фактом данного исследования является соотношение кардиологов на 1 млн населения. Так, по сравнению с КВГ показатель является достаточно неоднородным: 73 — в Бельгии, 71,3 — в Чехии, 55,5 — в Украине, 50,2 — в Польше, 57,7 — в Румынии, в то время как во Франции этот показатель значительно меньше — 9,1.

Сегодня целесообразным является расширение определенного перечня обязательных обследований для объективизации ИБС, особенно у пациентов молодого возраста. Кроме сбора жалоб и анамнеза, клинического осмотра, измерения артериального давления (АД), лабораторных исследований, регистрации ЭКГ в 12 отведениях, Эхокг, рентген-к-исследования органов грудной клетки следует активно внедрять методы дуплексного сканирования экстракраниальных сосудов, холл-терівського мониторирование ЭКГ, тестов с дозированной физической нагрузкой — велоэргометрия (ВЭМ)или тредмил, или чреспищеводную электрокардиостимуляция (ЧСЕС).

Доминантность стресс-тестов определена широкими возможностями их применения, безопасностью, простотой и эффективностью воздействия на различные механизмы реализации потребности увеличения коронарного резерва: ЧСЕС, ВЭМ, тредмил — с их повышением потребности в кислороде, а также менее информативны — холодовая проба и фармакологические пробы с провокацией спазма сосудов, феноменов гиперсимпатикотонии и ишемии миокарда; психоэмоциональные нагрузки с гиперсимпатикотонией и повышением потребности в кислороде; гипервентиляционный подход при проведении пробы с моделированием гипоксии; метаболические тесты с улучшением метаболизма миокарда, с уменьшением интенсивности адренергических влияний, положительными хроно — и инотропными реакциями и т.д. И если нагрузочная стресс-ЭКГ демонстрирует при Вв чувствительность 45-50% и специфичность 85-90%, то уже стресс-Эхокг повышает эти показатели до 80-85% и 80-88% соответственно, а КТКА — до 95-99% и 64-83%.

Относительно стратегии лечения ССЗ в Украине — здесь ситуация практически не требует обсуждения. Согласно рекомендациям она заключается во внедрении антиишемических, антиагрегантных, антикоагулянтных, антиаритмических, антигипертензивных мероприятий и т.д. Вероятно, лишь метаболическая составляющая в лечении кардиологического больного в Украине такова, что значительно шире используется, чем в Европе; однако в последние годы этот процесс все плотнее поддается научному контроля исследовательских подразделений страны, а следовательно — становится более объективизированы. Следует добавить, что с 1 января 2014 года один из препаратов этой группы (триметазидин) является запрещенным и внесенным в «Перечень запрещенных веществ и методов, 2014» Всемирного антидопингового агентства (World Anti-Doping Agency — WADA), а неопределение триметазидина в пробе спортсмена в период соревнований с 1 января 2014 года является нарушением антидопинговых правил.

Фармакотерапия стабильной болезни коронарных артерий связывается с применением минимум одного препарата первой линии для уменьшения проявлений ишемии (нитраты короткого действия по требованию, длительное применение блокаторов p-адренорецепторов [р-АБ] и блокаторов кальциевых каналов [БКК] — для уменьшения частоты сердечных сокращений [ЧСС]) и препаратов для профилактики сердечно-сосудистых событий — ССП (ацетилсалициловая кислота, при непереносимости — клопидогрель, статины и, возможно, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента [ИАПФ] или блокаторы рецепторов ангиотензина II [БРА]) с решением применение КВГ и возможности дальнейших инвазивных вмешательств — транскутанеальной ангиопластики (ТКАП) или аортокоронарного шунтирования (АКШ). Дигидропиридиновые БКК назначаются при брадикардии или непе-реносимості других препаратов, а в комбинации с р-АБ — при Вв более II функционального класса (ФК). Как препараты второй линии определено ивабрадин, нитраты длительного действия, никорандил, триметазидин и ранолазин. Интересным достоянием этих рекомендаций следует признать добавления к антиангинальных средств ингибитора ксантиноксидаза аллопуринола, исследования действия которого проводилось среди небольшого количества больных, но с достижением достоверного увеличения времени выполнения стресс-теста (р=0,003), что коррелирует с предыдущими исследованиями эффективности применения препарата у больных СН, поскольку оксипуринол (аллопуринол 100-300 мг в сутки) — ингибитор ксантиноксидаза и активный метаболит аллопуринола — при СН на 40% увеличивал сократимость сердца и не влиял на потребность в кислороде при увеличении чувствительности миофибрилл к кальцию, что подтверждено в ходе экспериментальных исследований.

Если при Вв статины были признаны препаратами для профилактики ССП, то при ИМ терапия статинами должна быть начата или продолжена у всех пациентов с элевацией сегмента ST при отсутствии противопоказаний к их использованию. В исследовании относительно уменьшения кардиоваскулярного риска атеросклеротического у взрослых, проведенного в США, отмечается важность идентификации 4 статино-успешных групп, состоящих из лиц с ASCVD: первичное увеличение уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) >190 мг/дл (>4,92 ммоль/л); возраст 40-75 лет + наличие сахарного диабета (СД); уровень ЛПНП 70-189 мг/дл (1,814,90 ммоль/л), без клиники ASCVD или ЦД; возраст 40-75 лет + уровень ЛПНП 70-189 мг/дл (1,81-4,90 ммоль/л) + 10-летний риск ASCVD >7,5%. При этом интенсивная терапия статинами должна быть начата или продолжена как терапия первой линии у женщин и мужчин моложе 75 лет, которые имеют клинику ASCVD, при отсутствии противопоказаний. Пациенты с клинически выраженным ASCVD в возрасте старше 75 лет нуждаются в решение о назначении статинотерапии за оценки соотношения эффект/риск (в том числе терапия морной/высокой интенсивности). Взрослым пациентам в возрасте старше 21 года с первичным повышением уровня ЛПНП >190 мг/дл (>4,92 ммоль/л) показан прием статинов (желательно терапия высокой интенсивности и без необходимости оценки ASCVD риска) к уменьшению показателя уровня ЛПНП по крайней мере на 50%.

Интересным аспектом этого анализа следует признать положение о соотношении доз различных препаратов из группы статинов, что является актуальным в современных назначениях врача. Так, терапия статинами средней интенсивности назначается к уменьшению уровня ЛПНП на 30-50%: аторвастатин — 10 (20) мг / сут, розувастатин — (5) 10 мг в сутки, симвастатин — 20-40 мг в сутки; интенсивная терапия статинами проводится к уменьшению уровня ЛПНП по крайней мере на 50%: аторвастатин — (40) 80 мг / сут, розувастатин — 20 (40) мг в сутки.

Разногласия между действием препаратов этой группы подтверждено научными работами сотрудников нашей кафедры. Так, в диссертационном исследовании аспиранта кафедры А.П. Диновой было показано, что прием аторвастатина у больных СтСт, в отличие от симвастатина, сопровождается более интенсивным замедление исходной ЧСС (ВР 2,55; 95% ДИ 1,48-4,38; p<0,001), снижением уровня общего холестерина крови (ОР 1,21; 95% ДИ 1,01-1,46; p<0,05), увеличением продолжительности фазы реполяризации по данным ЭКГ, оптимизацией систолической функции миокарда левого желудочка и вероятным повышением фракции выброса левого желудочка (р<0,05). Это обусловливает достоверное увеличение коронарного резерва с более выраженным достижением низшего, по сравнению с базовой антиишемической терапией, уровня неоптерину сыворотки крови (p<0,01), что является свидетельством плейотропних эффектов аторвастатина.

В современной кардиологии эффективность статинотерапии при остром коронарном синдроме, в том числе синдрома с элевацией сегмента ST, является признанным фактом, а значит — доказана необходимость терапии высокой интенсивности статинами, которая должна быть начата или продолжена всем пациентам при отсутствии противопоказаний. Терапия статинами рекомендуется больным АГ при наличии 3 и более сердечно-сосудистых факторов риска (класс доказательности A — у пациентов старше 40 лет) или с диагностированным атеросклерозом (класс A — независимо от возраста), а при сочетании АГ и ИБС статины следует назначать с целью достижения уровня ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл).

Исключением из данных принципов назначения статинов является только их назначение при СН, поскольку в рекомендациях ссылаются на недавно проведенные исследования CORONA и GISSI-HF у пациентов с хронической СН, не продемонстрировали убедительных доказательств эффективности назначения статинов (хотя доказательств вреда было мало), с определенным преимуществом для розувастатину в GISSI-HF.

Таким образом, внедрение новых форм статинов производства компании SANDOZ, кроме хорошо зарекомендовавшего себя аторвастатина (Тулип®) и Розувастатину Сандоз®, является чрезвычайно эффективным для стабилизации и уменьшения риска разрыва атеросклеротической бляшки, поскольку эффективность розувастатину является доказанной многочисленными исследованиями:

• Prospective study to evaluate the Use of Low doses of the Statins Atorvastatin and Rosuvastatin (PULSAR) — доказана сопоставимость половинной дозы розувастатину и аторвастатину (10 20 мг);

• RADAR — более эффективное снижение уровня холестерина ЛПНП и влияние на соотношение ЛПНП/ЛПВП более выраженное, чем для аторвастатина;

• CORALL — большая оптимизация липидного профиля, чем при приеме аторвастатина;

• MERCURY I — положительный эффект при СД, хорошая переносимость розувастатину у данной категории больных;

• MMETEOR — положительное влияние розувастатину на комплекс интима-медиа;

• ASTEROID — положительное влияние розувастатину на состояние коронарных артерий);

• JUPITER — эффективное снижение риска осложнений при приеме 20 мг розувастатину.

Во всех этих исследованиях убедительно доказано высокий эффект статинов вообще и розувастатину частности, что предопределяет перспективы дальнейшего использования статинов, особенно розувастатину, в том числе в новых научных исследованиях.